Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР): что это, симптомы, причины и диагностика

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) — это психическое нарушение, которое возникает после воздействия травмирующего события на психику. Человек мог сам пережить травму или стать её свидетелем: участвовать в боевых действиях, пострадать от насилия, попасть в катастрофу, потерять близких.

В статье рассказываем простыми словами, что такое ПТСР, как проявляется расстройство у взрослых, военнослужащих, женщин, мужчин, подростков и детей, какие существуют виды расстройства и как специалисты ставят диагноз ПТСР.

Углубленно изучить психологию травмы и освоить методы работы с ПТСР можно на нашей программе.

Что такое ПТСР и как оно развивается

ПТСР — это в психологии термин, обозначающий расстройство, при котором психика не справляется с переработкой экстремального опыта. Если объяснять простыми словами, то можно сказать так: тяжёлое событие разрушает внутреннее ощущение стабильности и предсказуемости мира, после чего нервная система продолжает функционировать в режиме постоянной угрозы. Даже тогда, когда реальная опасность миновала.

Травмировать могут разовые ситуации, например, террористический акт, дорожно-транспортное происшествие, физическое или сексуальное нападение, а также продолжительные стрессоры: военные действия, систематическое психологическое или физическое насилие, нахождение в зоне военного конфликта. По данным исследований, посттравматическое стрессовое расстройство развивается у 5–10% людей, столкнувшихся с опасным событием. При этом у военнослужащих, участников вооруженных конфликтов и людей, переживших насилие вероятность развития ПТСР значительно выше (источники: «Психологическая медицина», «Диалоги по клинической неврологии», «Австралийская новозеландская психиатрия», «Травма, насилие и жестокое обращение»).

Какие есть стадии формирования ПТСР

У ПТСР как такового нет стадий развития, но есть предшествующие ему состояния:

1. Острая стрессовая реакция (первые дни и недели после события): шоковое состояние, отрицание произошедшего, эмоциональная заторможенность, дезориентация. Психика так защищается от перегрузки.

2. Острое стрессовое расстройство (с 3-го дня до конца первого месяца): появляются повторяющиеся воспоминания, ночные кошмары, сильная тревога, стремление избегать всего, что связано с травмой. Если эти симптомы продолжаются больше месяца — высока вероятность перехода в ПТСР.

3. Посттравматическое стрессовое расстройство (от месяца и дольше): симптомы становятся устойчивыми, серьёзно влияют на профессиональную деятельность, личные отношения, повседневную жизнь. Без профессиональной помощи состояние может стать хроническим.

Рекомендуется обратиться за психологической поддержкой до того, как острая реакция закрепится в долгосрочное расстройство. Но и при ПТСР человеку можно помочь — об этом мы подробно рассказываем в нашей второй статье по этой теме.

Может ли развиться ПТСР у детей

ПТСР может развиться у ребенка любого возраста. Причины те же, что у взрослых: пережитое насилие, катастрофа, потеря близких, свидетельство домашнего насилия и другие травматичные ситуации. При подозрении на ПТСР у ребёнка важно обратиться к детскому психологу или психиатру.

Какие есть типы ПТСР

Виды ПТСР классифицируют по нескольким критериям.

По срокам появления и продолжительности симптоматики:

• Острая форма ПТСР — проявления длятся в пределах 1–3 месяцев.

• Хроническая форма ПТСР — симптомы не проходят более 3 месяцев.

• ПТСР с отложенным дебютом — первые признаки возникают спустя полгода и более после травматического события.

По специфике клинической картины можно выделить диссоциативный вариант ПТСР: кроме базовых признаков расстройства присутствуют деперсонализация (чувство нереальности собственного «я») и дереализация (восприятие окружающей реальности как ненастоящей).

Различение типов ПТСР принципиально для выбора оптимальной стратегии терапии и формирования прогноза.

Каковы симптомы и признаки ПТСР

Признаки ПТСР у взрослых, подростков и детей могут отличаться по выраженности и способам выражения, но базовая симптоматика остается общей. 

В соответствии с Международной классификацией болезней, диагноз ПТСР устанавливают при наличии трёх ключевых групп симптомов: повторное переживание травмы, избегание, перевозбуждение. При этом симптомы должны быть заметны минимум несколько недель и существенно нарушать функционирование в повседневной жизни. Рассмотрим подробно каждую группу симптомов.

Повторное переживание травмы

Это непроизвольное возвращение к воспоминаниям о травмирующей ситуации:

• Флешбэки — интенсивные, детальные образы пережитого, при которых создаётся впечатление, будто травма разворачивается прямо сейчас. Могут возникать звуки, запахи, визуальные картины из прошлого.

• Ночные кошмары — сновидения, воспроизводящие травматический опыт, которые разрушают качество сна и усиливают общий уровень тревожности.

• Выраженная эмоциональная или соматическая реакция на триггеры, связанные с событием: тахикардия, повышенное потоотделение, тремор, панические атаки.

Симптомы ПТСР у военнослужащих нередко включают флешбэки при громких звуках, напоминающих выстрелы или взрывы.

Признаки ПТСР у женщин, переживших насилие, могут активироваться через запахи, тактильный контакт или обстановку, ассоциирующуюся с травмой.

В детском и подростковом возрасте повторное переживание часто выражается через игровую деятельность или творчество, в которых воспроизводится травматический сюжет.

Симптомы избегания

Человек прилагает активные усилия, чтобы не сталкиваться с чем-либо, что может напомнить о травме:

• Уход от мыслей, разговоров, любых упоминаний о произошедшем.

• Избегание локаций, людей и обстоятельств, которые связаны с травматическим опытом.

• Эмоциональная анестезия: утрата способности чувствовать радость, привязанность, вовлечённость в жизнь.

• Дистанцирование от близкого окружения, сложности в сохранении отношений.

Симптомы ПТСР у женщин и признаки ПТСР у мужчин в группе избегания во многом совпадают, но женщины чаще описывают эмоциональное онемение и уход от социума, а мужчины склонны уходить в работу или хобби, чтобы не соприкасаться с болезненными переживаниями (источник: «Европейский журнал психотравматологии»).

Симптомы гипервозбуждения

Нервная система всё время пребывает в состоянии настороженности и мобилизации:

• Гипербдительность — непрерывный мониторинг окружающего пространства на предмет потенциальной опасности.

• Усиленная реакция на испуг — человек резко вздрагивает при внезапных стимулах.

• Нарушения сна — сложности с засыпанием, неглубокий сон, частые ночные пробуждения.

• Раздражительность и неконтролируемые вспышки злости, даже в ответ на незначительные раздражители.

• Проблемы с удержанием внимания — трудно фокусироваться на рабочих задачах, учебном процессе, бытовых делах.

Признаки ПТСР у военнослужащих в этой симптоматической группе проявляются особенно интенсивно: хроническое напряжение, невозможность расслабиться даже в безопасной домашней обстановке, агрессивное реагирование (источник: «Понимание ПТСР у военных ветеранов»).

Симптомы ПТСР у подростков могут выражаться импульсивными поступками, конфликтностью с ровесниками и взрослыми, резким падением академической успеваемости.

Признаки ПТСР у детей включают возврат к более ранним формам поведения (регресс), тревогу при расставании с родителями, повторяющиеся кошмары (источник: «Оказание помощи с учетом травматического опыта в сфере психического здоровья»).

Каковы причины ПТСР

ПТСР формируется в результате комплексного взаимодействия психологических и физиологических механизмов. Эти уровни тесно переплетены: психологический стресс меняет работу мозга, а нейробиологические изменения, в свою очередь, влияют на эмоциональное состояние и поведение.

Психологические факторы возникновения

Разрушение базового ощущения безопасности. Травматическое событие подрывает фундаментальное представление о том, что мир упорядочен и управляем. Поэтому человек начинает воспринимать реальность как источник угрозы.

Невозможность психической переработки опыта. Воспоминания о травме остаются неинтегрированными: психика не может встроить их в целостную картину жизненного пути, из-за чего они продолжают вторгаться в настоящее.

Чувства вины и стыда. Многие переносят ответственность за случившееся на себя или испытывают стыд за свои реакции во время события. Например, у военнослужащих часто возникает «вина выжившего», у жертв насилия — самообвинение и стыд.

Физиологические механизмы формирования

Структурные изменения в мозге. При ПТСР уменьшается объём гиппокампа (структуры, отвечающей за память и пространственный контекст), снижается функциональная активность префронтальной коры (зона регуляции эмоций) и возрастает активность миндалевидного тела (центра обработки страха). Это объясняет трудности с контролем тревожных реакций и быструю активацию при триггерах (источник: журнал «Природа рассматривает нейробиологию»).

Дисбаланс в стрессовой системе организма. У людей с ПТСР наблюдается нарушение функционирования гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси, регулирующей ответ на стресс. Концентрация кортизола (основного стрессового гормона) может быть как хронически повышенной, так и аномально сниженной, что сказывается на эмоциях, качестве сна, иммунной защите (источник: «Обзоры по неврологии и биологическому поведению»).

Постоянная активация симпатического отдела нервной системы. Организм не выходит из режима «сражайся или убегай». Это лежит в основе симптомов гипервозбуждения: учащённого пульса, повышенной потливости, мышечного напряжения.

Осознание связи между психологическими и физиологическими причинами ПТСР позволяет сформировать комплексный терапевтический подход, воздействующий одновременно на когнитивный и телесный уровни.

Что будет, если не лечить ПТСР?

При отсутствии профессиональной помощи расстройство может трансформироваться в хроническую форму и повлечь серьёзные последствия для психического и физического здоровья, межличностных связей, профессиональной реализации.

Психические последствия:

• депрессивное расстройство,

• тревожно-фобическое расстройство,

• панические атаки,

• зависимости,

• суицидальные намерения.

Соматические последствия:

• хронический болевой синдром, мигрень, нарушения в работе желудочно-кишечного тракта;

• кардиоваскулярная патология, повышенный риск инфаркта миокарда и инсульта;

• снижение иммунной защиты, повышенная восприимчивость к инфекциям.

Социально-функциональные последствия ПТСР:

• Разрушение близких отношений — избегание контакта, эмоциональная отстранённость, неконтролируемая агрессия.

• Утрата трудоспособности, невозможность продолжать обучение из-за когнитивных нарушений, отсутствие мотивации.

• Социальная изоляция, переживание одиночества.

Источники: «Американский кардиологический журнал», «Журнал психиатрических исследований», «Молекулярная психиатрия».

Последствия ПТСР распространяются на все сферы, однако при своевременном обращении к специалистам возможно существенное улучшение состояния и возвращение к полноценной жизни.

Кто и как диагностирует ПТСР

Диагностикой ПТСР занимаются врачи-психиатры и клинические психологи. Диагноз ставят, опираясь на результаты клинического интервью, в процессе которого специалист выясняет:

• Имелось ли в биографии человека событие, которое могло травмировать психику: участие в военных действиях, пережитое насилие, катастрофа, утрата близких или что-то другое.

• Присутствуют ли проявления из трёх основных кластеров: навязчивое переживание травмы, избегание, гипервозбуждение.

• Как долго наблюдаются симптомы (диагностический порог — несколько недель и более).

• В какой степени симптомы нарушают повседневное функционирование: профессиональную деятельность, личные отношения, бытовое самообслуживание.

Также для диагностики ПТСР применяют стандартизированные инструменты, например, такие:: 

• Шкалу оценки посттравматического стрессового расстройства (Clinician-Administered PTSD Scale, CAPS-5).

• Контрольный список симптомов ПТСР (PTSD Checklist, PCL-5).

• Шкалу влияния травматического события (Impact of Event Scale-Revised, IES-R).

Однако диагноз ставят исключительно на основании клинического интервью, опросники — дополнительный инструмент.

Когда следует обратиться к специалисту

Консультация психиатра или психолога необходима в следующих случаях:

• Симптомы не проходят дольше месяца после травматического события.

• Проявления расстройства препятствуют профессиональной деятельности, учебному процессу, поддержанию отношений.

• Возникли мысли о самоповреждении или суициде.

• Вы прибегаете к употреблению алкоголя или наркотических веществ для совладания с переживаниями.

Чем раньше начать работать с ПТСР, тем благоприятнее прогноз.

Часто задаваемые вопросы

Почему не у всех развивается ПТСР?

Не каждый человек, переживший травму, заболевает ПТСР. Есть факторы, которые снижают риск развития расстройства:

• Надёжная социальная поддержка.

• Развитые навыки эмоциональной саморегуляции и стрессоустойчивости.

• Отсутствие предшествующих травм и психических нарушений.

• Доступность ранней психологической помощи.

Возникновение ПТСР определяется взаимодействием множества переменных: интенсивности травмирующего воздействия, индивидуальной уязвимости, доступных ресурсов.

Что такое комплексное ПТСР?

Комплексное ПТСР (кПТСР) — это диагноз, который устанавливается, когда человек подвергался многократным или продолжительным травмирующим воздействиям (насилие в детстве, длительное участие в боевых действиях, плен, торговля людьми). Помимо базовых симптомов ПТСР, при кПТСР заметны:

• Нарушения эмоциональной регуляции (аффективные вспышки, неконтролируемая грусть, эмоциональная анестезия).

• Негативная самоидентификация (глубокие чувства стыда, вины, собственной дефектности).

• Нарушения в сфере межличностных отношений (избегание близости, базовое недоверие, зависимые или конфликтные паттерны взаимодействия).

Комплексное ПТСР требует более продолжительной и глубокой психотерапевтической работы, часто с акцентом на восстановление идентичности и чувства безопасности в отношениях (источник: Международная классификация болезней).

Есть ли профессии, связанные с большей вероятностью развития ПТСР?

Да, в зоне повышенного риска находятся:

• военнослужащие и участники вооружённых конфликтов;

• сотрудники служб экстренного реагирования — пожарные, полицейские, спасатели;

• медицинские специалисты — служба скорой помощи, реаниматологи, хирурги;

• журналисты, работающие в зонах военных конфликтов;

• волонтёры и гуманитарные сотрудники в кризисных регионах.

Для представителей этих профессий рекомендованы профилактические программы и регулярная психологическая поддержка для снижения риска ПТСР.